[IT] Sondaggio per Studi VB

Dedicaci 30 secondi prima di scaricare la guida...

Questo sondaggio statistico ci sarà utile per raccogliere informazioni su tutto il territorio nazionale. Verrai ricontattato dal nostro personale se dovessimo aver bisogno di informazioni per ampliare la nostra ricerca.

Nome

Cognome

Email

Telefono

Come si chiama il tuo cane (se hai più cani, ti invito a compilare un sondaggio per ogni paziente).

Di che razza è il tuo cane?

In quale Regione, provincia e comune soggiorna la maggior parte dell'anno? (Es.: Sicilia, SR, Pachino)

Indica la residenza non abituale (casa di villeggiatura): Regione, provincia, comune. Se no c'è, indicare NA)

Indica i trattamenti parassitari utilizzati (o NA)

Il cane ha la Leishmaniosi?

Sì No Non lo so

Indica il numero di controlli annuali per la Leishmaniosi.

Meno di uno all'anno Uno all'anno Più di uno all'anno

E' vaccinato per la Leishmaniosi?

Sì No Non lo so

Privacy

Acconsento al trattamento dei dati personali e do il consenso al Centro Studi Leishmania di usare questi dati a scopo di ricerca e di marketing.

Torna in alto